SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

ASSOCIAZIONE CULTURALE “IL CIELO SOPRA BERLINO”

PORTO SAN GIORGIO (FM)

MODELLO DI SCHEDA DI PARTECIPAZIONE CONCORSO “CORTI DI CLASSE” 2017/18

Si allega il modello di liberatoria della Privacy per ogni partecipante al cortometraggio a qualsiasi titolo.

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Scegliere e barrare la sezione a cui si partecipa

  • Sezione 1 Riservato ai residenti delle regioni italiane Lavoro di Gruppo SI NO

  • Sezione 2 Riservato ai residenti della Regione Marche Lavoro di Gruppo SI NO

Nel caso il cortometraggio prodotto venga definito “Lavoro di Gruppo” l’assegnatario del riconoscimento del premio è il Dirigente Scolastico

Dati del Dirigente

Nome Cognome Codice Fiscale

Denominazione dell’istituzione scolastica

Indirizzo dell’istituzione scolastica

Mail Telefono

Titolo dell’opera:

Regia (Sarà l’eventuale assegnatario del premio; N. B.: Nel caso il cortometraggio prodotto venga definito “Lavoro di Gruppo” l’assegnatario del riconoscimento del premio è il Dirigente Scolastico):

Nome Cognome

Sceneggiatura (Sarà l’eventuale assegnatario del premio. N. B.: Nel caso il cortometraggio prodotto venga definito “Lavoro di Gruppo” l’assegnatario del riconoscimento del premio è il Dirigente Scolastico):

Nome Cognome

Attori: (Indicare Nome e Cognome di tutti gli attori ed i relativi personaggi)

Musiche e audio: (Indicare titolo ed autore )

Durata (max 12 minuti comprensiva dei titoli di testa e di coda):

Soggetto:

Dati personali regista (Sarà l’eventuale assegnatario del premio. N. B.: Nel caso il cortometraggio prodotto venga definito “Lavoro di Gruppo” l’assegnatario del riconoscimento del premio è il Dirigente Scolastico):

Nome Cognome

Indirizzo

Mail Cellulare

Data e luogo di nascita

Dati personali sceneggiatore (Sarà l’eventuale assegnatario del premio. N. B.: Nel caso il cortometraggio prodotto venga definito “Lavoro di Gruppo” l’assegnatario del riconoscimento del premio è il Dirigente Scolastico):

Nome Cognome

Indirizzo

Mail Cellulare

Data e luogo di nascita

Dati personali attori. N.B.: Si deve compilare un riquadro per ogni attore

Nome Cognome

Indirizzo

Mail Cellulare

Data e luogo di nascita

N. b.: Si deve allegare il modello di liberatoria di consenso all’uso dei dati personali per ogni partecipante al cortometraggio a qualsiasi titolo.

Si allega il modello di liberatoria della Privacy per ogni partecipante al cortometraggio a qualsiasi titolo.

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Autore dell'articolo: Corti

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