SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

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CIRCOLO DEL CINEMA “METROPOLIS”

VIA IV NOVEMBRE 86

PORTO SAN GIORGIO (FM)

 

MODELLO DI SCHEDA DI PARTECIPAZIONE CONCORSO “CORTI DI CLASSE” 2016/17

Scegliere e barrare la sezione a cui si partecipa

Tema libero                        Lavoro di Gruppo    SI          NO     

racconta la scuola            Lavoro di Gruppo    SI          NO    

 Nel caso il cortometraggio prodotto venga definito “Lavoro di Gruppo” l’assegnatario del riconoscimento del premio è il Dirigente Scolastico

Dati del Dirigente (allegare fotocopia Carta Identità)

Nome                                     Cognome                                Codice Fiscale

Denominazione dell’istituzione scolastica

Indirizzo dell’istituzione scolastica

Mail                                                                            Telefono

Titolo dell’opera:

Regia (Sarà l’eventuale assegnatario del premio; N. B.: Nel caso il cortometraggio prodotto venga definito “Lavoro di Gruppo” l’assegnatario del riconoscimento del premio è il Dirigente Scolastico):

Nome                                                                        Cognome

Sceneggiatura (Sarà l’eventuale assegnatario del premio. N. B.: Nel caso il cortometraggio prodotto venga definito “Lavoro di Gruppo” l’assegnatario del riconoscimento del premio è il Dirigente Scolastico):

Nome                                                                        Cognome

Attori: (Indicare Nome e Cognome di tutti gli attori ed i relativi personaggi)

Musiche e audio: (Indicare titolo ed autore )

Durata (max 7 minuti comprensiva dei titoli di testa e di coda):

Soggetto:

Dati personali regista (Sarà l’eventuale assegnatario del premio. N. B.: Nel caso il cortometraggio prodotto venga definito “Lavoro di Gruppo” l’assegnatario del riconoscimento del premio è il Dirigente Scolastico):

Nome                                                                        Cognome

Indirizzo

Mail                                                                           Cellulare

Data e luogo di nascita

Dati personali sceneggiatore (Sarà l’eventuale assegnatario del premio. N. B.: Nel caso il cortometraggio prodotto venga definito “Lavoro di Gruppo” l’assegnatario del riconoscimento del premio è il Dirigente Scolastico):

Nome                                                                         Cognome

Indirizzo

Mail                                                                            Cellulare

Data e luogo di nascita

Dati personali attori. N.B.: Si deve compilare un riquadro per ogni attore

Nome                                                                         Cognome

Indirizzo

Mail                                                                            Cellulare

Data e luogo di nascita

Si allega il modello di liberatoria della Privacy per ogni partecipante al cortometraggio a qualsiasi titolo.

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Autore dell'articolo: Corti

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